Zmyślone choroby? Refleksje lekarza poz

Gdy kilka miesięcy temu kupowałam książkę Jeffrey’a S. Blanda pt. „Zmyślone choroby”, nie przypuszczałam, że wkrótce dołączę do grona lekarzy pracujących na tzw. dołach (jak to określa jeden z moich kolegów), czyli w podstawowej opiece zdrowotnej (poz).

Nie przypuszczałam też, że po latach lekarskiego doświadczenia – przede wszystkim jako lekarz szpitalny, potem nauczyciel akademicki i przewodnicząca zespołu zakażeń szpitalnych – przyjdzie mi pomyśleć, ba, nawet napisać: my, lekarze, rozpoznajemy za dużo różnych chorób, dzieląc pacjentów „na części”, i dużo za dużo przepisujemy na te choroby przeróżnych leków.

A właśnie ta myśl naszła mnie, przyjmując swoich pierwszych pacjentów w poz, w którym niedawno rozpoczęłam pracę.

I naszła mnie już trzeciego dnia, gdy zajrzałam do historii choroby kolejnego pacjenta, a tam ponad (sic!) dwadzieścia różnych rozpoznań, z czego ponad dziesięć dotyczących chorób przewlekłych, i ponad piętnaście różnych leków. Patrzyłam na to z niedowierzaniem. Tym bardziej, że nie był to wyjątek, ale raczej reguła.

I pomyślałam – jak można sensownie, czyli z bezpiecznie dla pacjenta – ogarnąć (pozwólcie, że użyję tego kolokwializmu) problemy zdrowotne chorego, jeśli lekarz poz w ciągu kilku minut (bo tyle rzeczywiście mam czasu w poradni na jednego chorego) ma efektywnie „zarządzać” taką liczbą jednostek chorobowych i leków, pamiętając przy tym o ich interakcjach, przeciwwskazaniach, objawach niepożądanych, które mogą nakładać się na objawy choroby, a nawet generować nowe? I do tego, a w zasadzie przede wszystkim, powinien jeszcze wysłuchać pacjenta i go zbadać?

Moim zdaniem się nie da.

I moim zdaniem, choć w poz jestem tzw. nowa, nie mylę się w swojej opinii, że się nie da.

Po prostu lekarze, którzy pracują już w poz od lat (i chwała im za to, że pracują!), przyzwyczaili się do takiego uprawiania medycyny. Bo zostali ugotowani (m.in. przez naukowe gremia, o czym dalej) jak ta żaba, a ja dałam się teraz wrzucić wprost na wrzątek i dlatego z wrzaskiem próbuję wyskoczyć z tego gara i fatalnej mieszkanki braku czasu, biurokracji, nadrozpoznawalności, polipragmazji itd.

Nie żebym miała uciekać od pacjentów, co to to nie, ale zdecydowanie chcę przemyśleć, jak to zmienić, przynajmniej w swojej pracy w poz.

Gdy norma pójdzie w dół, chorych w poz przybędzie

Wiem, że zmienić coś będzie trudno, a może nawet jeszcze trudniej. I to z wielu bardzo różnych powodów. Dlaczego?

Bo jak dobrze, czyli źle pójdzie – i nie chodzi mi tym razem o system i politykę zdrowotną, ale o wspaniałych uczonych, wymyślających standardy leczenia – to z dnia na dzień może przybyć nam w Polsce miliony chorych.

Nie żeby jakaś nowa epidemia się szykowała, nic z tych rzeczy. Tym razem sprawę załatwią nam np. wytyczne związane z określaniem, od jakiego poziomu wysokości ciśnienia tętniczego rozpoznajmy nadciśnienie, a kiedy mamy do czynienia z normą.

I nie jest to wcale sprawa banalna, bo zmiana normy spowoduje, że choć byłeś dotąd zdrowy, to z dnia na dzień możesz stać się chory. Przykład? Jeśli teraz masz ciśnienie tętnicze np. 130/80, to nie masz nadciśnienia. A jak wejdą zalecenia ACC/AHA, to będziesz je miał. Bo nowa norma ciśnienia według tych zaleceń to 120/80. Jak będziesz miał więcej, to zawiśnie nad tobą widmo leczenia „nadciśnienia”, a nad lekarzami konieczność rozważenia takowego leczenia.

Na temat zagrożeń – tak! zagrożeń! – wynikających z tych nowych wytycznych (w Polsce co prawda jeszcze nie zostały one przyjęte, ale my uwielbiamy medycynę amerykańską, więc jest duża szansa, że i u nas staną się one faktem) fantastyczny artykuł pt. „Nowe wytyczne w leczeniu nadciśnienia tętniczego: czy są potrzebne i uzasadnione?” napisał prof. dr hab. n. med. Tomasz Stompór.

Niestety, nie mogę podać do tekstu linku, gdyż ukazał się on w czerwcowym numerze „Medycyny Po Dyplomie”, płatnym czasopiśmie dla lekarzy. Dziękując jednak profesorowi Stompórowi za tak rozsądny głos, pozwolę sobie, dla lepszego zilustrowania problemu, przytoczyć kilka cytatów z tegoż artykułu:

Oto co pisze profesor, na temat jakie skutki „liczbowe” wynikają ze zmiany normy ciśnienia:

Zastosowanie nowych kryteriów rozpoznania nadciśnienia w społeczeństwach świata zachodniego spowoduje skokowy wzrost ludzi chorujących na nadciśnienie. We Włoszech 22% osób (czy jednak pacjentów?) przejdzie ze strefy normotensji do nadciśnienia tętniczego, a więc staną się chorzy; dodatkowo 17% populacji Włoch osiągnie status chorujących na nadciśnienie, choć dziś ma ciśnienie wysokie prawidłowe. (…)

W ojczyźnie autorów zaleceń, USA, liczba chorujących na nadciśnienie zwiększy się z 72 do 103 milionów (z 32% do 46%); na nadciśnienie chorować będzie 76% osób w wieku 65-74 lat i 82% osób po 75 r.ż.; z populacji najpewniej znikną normotensyjni 80-latkowie. (…)

W małym, bogatym kraju europejskim, jakim jest Szwajcaria, liczba pacjentów z nadciśnieniem tętniczym po 45 r.ż. zwiększy się z 1,15 do 1,41 miliona, a koszty ich leczenia – z 278 do 340 milionów euro.

Pojawia się zatem pytanie: na ile formułowanie nowych wytycznych i zmiana definicji służy także zwiększeniu popytu na leki hipotensyjne? Eksperci ACC/AHA zaprzeczają, aby dokument miał służyć interesom Big Pharma (wielkim koncernom farmaceutycznym); jako argument przytaczają fakt, że spośród „nowych” 31 milionów chorych z nadciśnieniem tętniczym w USA leczenia farmakologicznego wymagać będzie „tylko” 4,2 miliona.

Jak to będzie w Polsce?  Nie wiadomo, ale można przypuszczać, że proporcje będą podobne.

A tu skutki psychologiczne zmiany normy, na jakie zwraca uwagę profesor:

Wielu autorów wskazuje także na zbędną i całkowicie nieuzasadnioną stygmatyzację chorobą osób, które do tej pory uważały się (i co ważniejsze, były obiektywnie uznawane) za zdrowe. Objęcie osób z ciśnieniem skurczowym w przedziale 130-140 mm Hg rozpoznaniem „nadciśnienie tętnicze” może według krytyków między innymi: spowodować odczuwanie urojonych objawów, przyczyniać się do absencji w pracy, powodować dodatkowy stres z powodu poczucia bycia chorym; zjawiska te w konsekwencji mogą sprzyjać… wzrostowi wartości ciśnienia.

Szanowny profesorze, także w tym w zupełności się z panem zgadzam.

A tu niektóre skutki związane z powikłaniami leczenia „nadciśnienia”, które dziś wcale nie jest nadciśnieniem, ale według zaleceń już tak:

Krytyce poddano także tak daleko idące restrykcje sodu w diecie. W polemikach z dokumentem ACC/AHA wskazano, że literatura medyczna uzasadnia restrykcje spożycia tego składnika diety do poziomu 2,3-2,4 g/24 h, a dalsze ograniczenia mogą doprowadzić do objawów niepożądanych w wielu „wrażliwych” grupach pacjentów, nie mając udokumentowanego wpływu na dalsze obniżanie ciśnienia.

Paul K. Whelton, pierwszy autor zaleceń ACC/AHA, niecałe dwa lata temu napisał interesującą pracę zawierającą analizę problemu hiponatremii w różnych populacjach, wskazując, że w takich badaniach, jak Rotterdam Study lub Dallas Heart Study, zaburzenie to stwierdzano u 7-8% ogółu pacjentów, a w populacyjnej analizie NHANES 1999-2004 było co prawda znacznie rzadsze (1,7%), ale częstość ta w poszczególnych grupach ryzyka (w tym zwłaszcza u chorych w wieku podeszłym) była już kilkakrotnie wyższa.

Autor zwraca przy tym uwagę na znaczny wzrost ryzyka wystąpienia szeregu zdarzeń sercowo-naczyniowych i śmierci u chorych z hiponatremią, podkreślając, że zależność pomiędzy stężeniem sodu a rokowaniem przybiera kształt krzywej „J”.

Epidemia hiponatremii wydaje się faktem i jest codziennym doświadczeniem lekarza praktyka, a przynajmniej w części może wynikać z niedostatecznej podaży tego składnika pokarmowego i sposobu leczenia nadciśnienia (diuretyki); nie można tego zignorować.

Dlaczego przytaczam te cytaty w kontekście tak dużej wielochorobowści pacjentów poz? Bo to, po jakiej stronie jesteśmy – zdrowych czy chorych – w znacznej części zależy od przyjętych przez świat nauki norm, rekomendowanych potem lekarzom poz do przestrzegania, a które czasem mają mało wspólnego ze zdrowym rozsądkiem.

A potem światli uczeni i ci, co za światłych się podają, dziwią się, że wielu zwykłych ludzi myśli o medycynie, jako o wielkim spisu lekarzy i Big Pharmy.

A co ze zmyślonymi chorobami?

I teraz czas wrócić do pierwszego zdania tego tekstu, czyli wzmiance o książce „Zmyślone choroby”, której, co warto dodać, podtytuł brzmi „Jak pokonać przewlekłe choroby i prowadzić zdrowsze, dłuższe i szczęśliwsze życie”.

Od razu dodam, że nie jest to książka z gatunku negujących dorobek medycyny. Absolutnie nie. Ale jest to książka, która stara się pokazać, że „współczesna medycyna skupia się na wyciszaniu symptomów, zamiast docierać do ich przyczyn. W efekcie – leczymy kilka chorób, przyjmując ogromne ilości leków, osłabiając odporność i walcząc ze skutkami ubocznymi przyjmowania pigułek.

Jestem w połowie czytania tej książki. I z wieloma zawartymi w niej poglądami się zgadzam. Choćby tymi, które dotyczą ogromnej roli  przewodu pokarmowego i znajdującego się w nim mikrobiomu dla naszego zdrowia. Sama też. w dość obrazowy i żartobliwy sposób opisałam tę rolę w artykule pt. Bo zdrowie zaczyna się w gębie, a kończy na d…(4 literach)“. Oczywiście, polecam!

A co ostatecznej opinii o książce, to podzielę się nią z Wami, jak skończę ją czytać i przemyślę zawarte w niej tezy. Ale już teraz myślę, że będę miała o czym napisać!

I już na koniec dodam, że jedno jest jednak pewne. Motto mojego poprzedniego bloga “Pióro o Stetoskop”, które brzmiało: Medycyna uczyniła tak wielki postęp, że praktycznie nie ma ani jednego zdrowego człowieka, jest jak najbardziej adekwatne do obrazu współczesnej medycyny.